Национальное бюро медицинского страхования разъяснило новые правила регулирования фонда медицинского страхования: установлены «красные линии» для мошенничества и злоупотреблений страховыми выплатами

Средства ОМС — это «деньги на лечение» и «деньги на спасение» для народа; надежная защита средств ОМС имеет важное значение. «Правила по вопросам порядка реализации Положения о надзоре и контроле за использованием средств фонда медицинского страхования», опубликованные Национальным управлением по медицинскому страхованию, вступят в силу с 1 апреля, что еще больше детализирует «красные линии» надзора за фондом.

Почему нужно принять эти правила? Какие в них есть положения? Национальное управление по медицинскому страхованию 31 марта провело пресс-конференцию, чтобы дать разъяснения и ответить на общественные вопросы и озабоченности.

Повышение уровня детализированного надзора за фондом

«За последние 5 лет соответствующие органы медицинского страхования на всех уровнях вернули средства ОМС примерно на 120 млрд юаней; результаты работы по надзору за фондом весьма заметны». Заместитель руководителя Национального управления по медицинскому страхованию Хуан Хуапо отметил, что в то же время реформы способов оплаты медицинских услуг и продвижение системы страхования долгосрочного ухода также принесли новые надзорные задачи, и проблемы и трудности, с которыми сталкиваются при правоприменительной практике надзора за средствами ОМС, также требуют решения.

Настоящие правила, которые вот-вот вступят в силу, состоят из 5 глав и 46 статей; они детализируют положения по использованию фонда, надзору и контролю, а также юридической ответственности и т. п. — это дальнейшее совершенствование «Положения о надзоре и контроле за использованием средств фонда медицинского страхования», предоставляющее более практико-ориентированную правовую основу для надзора за фондом.

Например, в отношении сложностей регулирования, возникающих в ходе реформы способов оплаты медицинских услуг — таких как «искусственное завышение кода», «дробление госпитализации», «перекладывание расходов» и т. п. — правила четко определяют признание потерь фонда, момент, когда такие потери считаются наступившими, а также методы расчета потерь фонда.

Надзор за средствами фонда ОМС включает множество звеньев, включая урегулирование по соглашениям, административные наказания и уголовное преследование. Хуан Хуапо сказал, что в целях устранения «препятствий» в виде пересечения обязанностей и недостаточной стыковки между ними, правила уточняют границы полномочий и ответственности, а также процедуры взаимодействия, повышая эффективность и уровень правового управления в сфере надзора за средствами ОМС.

Что касается наказаний, то правила придерживаются принципа разумного сочетания строгости и мягкости, исключая подход «одной мерой для всех», и определяют стандарты применения наказания «без наказания» при незначительных нарушениях, а также способы обращения «с учетом первого нарушения и осторожного наказания». Например, при первом совершении незаконных действий, когда последствия вреда незначительны и нарушения своевременно исправлены, административное наказание может не применяться.

Основной удар по двум категориям мошенничества при получении возмещения (骗保)

Начальник отдела надзора за фондом Национального управления по медицинскому страхованию Гу Жун представил, что данные правила в фокусе будут нацелены прежде всего на мошеннические схемы по возмещению, осуществляемые, например, способами «встреча у машины и доставка к машине», «уменьшение/отмена расходов» и «подарки при покупке лекарств — рис/мука/масло», а также на перепродажу лекарств, незаконную куплю-продажу «возвратных лекарств» и подобные проблемы.

Правила уточняют, что если учреждение, закрепленное для оказания медицинских услуг и/или торговли лекарствами, посредством убеждения, ложной рекламы, неправомерного уменьшения/отмены расходов, предоставления дополнительных материальных ценностей или услуг и т. п. побуждает либо направляет других выдавать себя за застрахованного (подделка личности) или обращаться за медицинской помощью/покупать лекарства фиктивно, то такие действия могут быть признаны мошенничеством при получении возмещения за счет ОМС.

Для застрахованного лица: если оно заведомо знает, что другие совершают мошенничество при получении возмещения, но при этом участвует в организованных ими мероприятиях, связанных с использованием средств ОМС, и принимает подарки, уменьшение/отмену расходов либо дополнительные услуги, то к нему может быть применено наказание за мошенничество при получении возмещения.

В отношении хаоса вокруг «возвратных лекарств» правила дают четкое разграничение: например, если застрахованное лицо перепродает лекарства, медицинские расходные материалы, медицинские услуги и проекты, оплаченные средствами ОМС, то это может быть признано перепродажей лекарств.

Как признаются лица-предприниматели по перепродаже «возвратных лекарств» и иные профессиональные мошенники при получении возмещения? Гу Жун сказал, что если конкретное физическое лицо длительно либо многократно выкупает и продает базовые лекарства по медицинскому страхованию у неограниченного круга контрагентов, то такие действия могут быть признаны как направленные на мошенничество при получении возмещения.

«Например, один застрахованный одновременно держит в руках более десяти талонов/документов ОМС и идет в закрепленное учреждение за медицинской помощью и выпиской лекарств; даже если сотрудники такого учреждения обнаруживают явные отклонения, но не проверяют информацию о личности или “помогают” ему — такие действия тоже можно признать мошенничеством при получении возмещения». Гу Жун сказал, что коды прослеживаемости лекарств могут служить основанием для правоохранительных органов системы медицинского страхования при сборе доказательств.

Кроме того, правила также детализируют и уточняют распространенные ситуации, при которых физические лица незаконно и с нарушениями используют средства ОМС, включая повторное получение льгот, получение льгот за счет ОМС другого лица, сдачу в аренду собственных документов/талонов ОМС с целью незаконной материальной выгоды, а также вымышленные факты для получения различных льгот по ОМС и т. п.

（Источник: China Securities Journal）